附件1-1

湖南省2017年麻疹类疫苗查漏补种摸底及接种登记表

(            年出生儿童)

           市(州)            县市区          乡（镇、街道）            村（居委会）           学校（幼儿园）

摸底登记员：           登记时间：          年         月       日    接种员：              

注：1、性别：1-男；2-女；                                          

2、免疫史依据：1-接种证；2-接种卡；3-家长回忆；

3、已经完成全程免疫的儿童和未完成全程免疫的儿童分别登记。

4、请务必按免疫状况分出生年份分表登记，摸底情况由教师或摸底人员填写，补种情况由接种人员接种后填写

附件1-2

  湖南省2017年麻疹类疫苗查漏补种接种通知单（样本）

各位家长：

您好！麻疹是一种常见的严重危害儿童身体健康的急性呼吸道传染病，易并发肺炎、脑炎、心肌炎、喉炎等，甚至死亡。

接种麻疹类疫苗是预防麻疹最有效的办法。为了让孩子们健康成长，提高人群免疫力，阻断麻疹病毒的传播。2017年3月至2017年4月，我省所有8个月至6岁（ 2010年3月1日-2016年6月30日出生 ）的儿童，如8月龄－17月龄儿童未接种过麻疹类疫苗或18月龄以上未完成2剂次的儿童，我们都会按国家免疫程序免费为他们接种麻风疫苗或麻腮风疫苗。

预防接种前，家长务必如实提供儿童身体健康状况。如果您的孩子有以下情况，不能接种麻疹类疫苗：（1）已知对该疫苗所含任何成分，包括辅料以及抗生素过敏者（如对硫酸庆大霉素或硫酸卡那霉素过敏）、或曾患过敏性喉头水肿、过敏性休克、阿瑟氏反应、过敏性紫癜、血小板减少性紫癜等严重过敏性疾病者；（2）患急性疾病，严重慢性疾病，慢性疾病的急性发作期和发热者；（3）免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者；（4）曾患或正患多发性神经炎、格林巴利综合征、急性播散性脑脊髓炎、脑病，癫痫等严重神经系统疾病，或其他进行性神经系统疾病者。

接种疫苗后，请在接种现场留下观察30分钟！麻风疫苗/麻腮风疫苗的安全性很好，少数儿童接种后24小时内可能出现注射部位轻微红肿、疼痛，多数情况下2-3天可自行消失； 1-2周内，可能出现一过性发热反应，一般持续1-2天可自行缓解；6-12天内，少数儿童可能出现一过性皮疹，一般不超过2天可自行缓解，通常不需特殊处理，必要时可对症治疗。如出现较严重的身体不适症状，请及时到医院就诊。

如果您的孩子有以下情况，暂时不能接种麻疹类疫苗，可在以后条件适宜时予以补种：（1）3个月内接种过免疫球蛋白；（2）近期注射过麻疹类疫苗或其他减毒活疫苗，需间隔1个月后补种；（3）查漏补种期间有感冒、发热等症状，待恢复健康后进行补种。

为避免麻疹病毒危害到孩子的健康，请您带您的孩子于以下预约日期，持本通知单到__________________________接种麻疹类疫苗。请携带好接种证以便登记。

您的孩子需要补种       针次麻风疫苗，       针次麻腮风疫苗，以下为您小孩补种麻麻疹类疫苗预约时间：（预约医生填写）

第1针接种时间：2017年    月    日；第2针接种时间：2017年    月    日

1.同意接种          2.不同意接种，原因：  

家长签字：         联系电话：           日期：

    溆浦县疾病预防控制中心

  2017年___月___日

（本通知单由接种单位保存2年）

附件1-3

注：1、总摸底人数（包含禁忌证儿童数、已接种过麻疹类疫苗儿童数或有麻疹患病史儿童数）≥应种儿童数；

2、应接种儿童数不包含禁忌证儿童数、已完成麻疹类疫苗免疫程序儿童数或有麻疹患病史儿童数；

3、分出生年份统计。