附件二
建设工程质量检测机构
资质申请表
机构名称：
填报日期： 年 月 日
中华人民共和国建设部制
填 表 须 知
一、 本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，要求字迹工整，不得涂改。
二、 本表第一至第七部分由申请机构如实逐项填写，如遇没有的项目请填写“无”。
三、 本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。
四、 申请时需要提供的材料：
（一） 工商营业执照原件及复印件
（二） 与所申请检测范围资质相对应的计量认证证书原件及复印件
（三） 检测仪器、设备清单
（四） 技术人员的职称证书、身份证、社会保险合同的原件及复印件
（五） 内部管理制度及质量控制措施
五、 填写时如需加页，应用A4型纸。
六、 本表一式三份，省、自治区、直辖市建设行政主管部门、当地建设行政主管部门、检测机构各存一份。
一、检测机构法定代表人声明
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本人 （法定代表人） (身份证号码)郑重声明，本机构填报的《建设工程质量检测机构资质申请表》及附件材料的全部内容是真实的，资质申报资料的执业人员未同时在其它企业执业，无任何隐瞒和欺骗行为。本机构此次申请建设工程质量检测机构资质，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本机构和本人愿意接受建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。
检测机构法定代表人： （签名） （机构公章） 年 月 日
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二、机构基本情况
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机构名称 |
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设立时间 |
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机构地址 |
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联系电话 |
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邮政编码 |
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传 真 |
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电子邮箱 |
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工商营业执照 注册号 |
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发证机关 |
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注册资金 |
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经济性质 |
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计量认证 证书号 |
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发证机关 |
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法定代表人 |
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职务 |
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职称 |
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技术负责人 |
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职务 |
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职称 |
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在编人员总数 |
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专业技术人员数 |
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中级职称人数 |
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高级职称人数 |
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仪器设备 总台（套）数 |
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仪器设备固定 资产原值（万元） |
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工作面积（m2） |
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房屋建筑面积（m2） |
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申请检测范围 |
地基基础工程检测 (第 项） □
主体结构工程检测 (第 项） □
建筑幕墙工程检测 (第 项） □
钢结构工程检测 (第 项） □
见证取样检测 (第 项）□
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备注 |
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三、法定代表人基本情况
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姓名 |
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性别 |
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出生年月 |
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像
片 |
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职务 |
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职称 |
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学历 |
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何时/何校/ 何专业毕业 |
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检测工作管理资历 |
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办公电话 |
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移动电话 |
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工
作
简
历 |
由何年何月 至何年何月 |
在何单位、从事何工作、任何职、 受过何种奖励或处分 |
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申报材料属实
本人签字： 年 月 日 |
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四、技术负责人基本情况
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姓名 |
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性别 |
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出生年月 |
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像
片 |
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职务 |
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职称 |
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学历 |
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何时/何校/ 何专业毕业 |
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检测工作管理资历 |
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办公电话 |
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移动电话 |
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工
作
简
历 |
由何年何月 至何年何月 |
在何单位、从事何工作、任何职 受过何种奖励或处分 |
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申报材料属实
本人签字： 年 月 日 |
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五、检测类别、内容及相对应资质的检测人员资格情况
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检测类别 |
与申请资质相关的主要检测人员情况 |
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姓名 |
职称证、注册证类别及证书编号 |
专业 |
学历 |
检测上岗证号 |
检测年限 |
备注 |
|
|
主体结构现场检测 |
石 巍 |
工程师B08103011400000051 |
土木工程 |
本科 |
07430022011 |
10 |
|
|
邓玉华 |
|
土木工程 |
本科 |
07430022002 |
3 |
|
|
|
梁 琪 |
|
工程造价 |
专科 |
07430022015 |
4 |
|
|
|
张 淳 |
|
建筑工程技术 |
专科 |
07430022001 |
5 |
|
|
|
左林芳 |
|
交通工程 |
本科 |
07430022020 |
3 |
|
|
|
胡漾 |
助理工程师 C08041140100000037 |
工民建 |
本科 |
07430022006 |
14 |
|
|
|
张杰 |
|
土木工程 |
本科 |
07430022017 |
4 |
|
|
|
李彬 |
工程师B08103011400000034 |
道路与桥梁 |
本科 |
07430022007 |
8 |
|
|
|
彭德煌 |
工程师B08073011600000033 |
建筑工程 |
本科 |
07430022008 |
9 |
|
|
|
漆辉云 |
|
建筑工程技术 |
本科 |
07430022003 |
2 |
|
|
|
|
田宏源 |
高级工程师 A081310000000000378 |
土木工程 |
本科 |
07430022013 |
16 |
|
|
陆华 |
二级结构师S2144300179 工程师B08073010900000097 |
工民建 |
专科 |
|
1 |
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|
检测类别 |
与申请资质相关的主要检测人员情况 |
||||||
|
姓名 |
职称证、注册证类别及证书编号 |
专业 |
学历 |
检测上岗证号 |
检测年限 |
备注 |
|
|
地基基础检测 |
石 巍 |
工程师B08103011400000051 |
土木工程 |
本科 |
07430022011 |
10 |
|
|
张 淳 |
|
建筑工程 |
专科 |
07430022001 |
5 |
|
|
|
张科 |
工程师B08113011400000012 |
土木工程 |
专科 |
07430022018 |
8 |
|
|
|
张杰 |
|
土木工程 |
本科 |
07430022017 |
4 |
|
|
|
李彬 |
工程师B08103011400000034 |
道路与桥梁 |
本科 |
07430022007 |
7 |
|
|
|
彭德煌 |
工程师B08073011600000033 |
建筑工程 |
本科 |
07430022008 |
9 |
|
|
|
田宏源 |
高级工程师 A081310000000000378 |
土木工程 |
本科 |
07430022013 |
16 |
|
|
|
覃柱林 |
高级工程师 A080710000000000599 |
土木工程 |
本科 |
07430022012 |
7 |
|
|
|
易浩军 |
助理工程师 C08031140100000023 |
土木工程 |
本科 |
07430022014 |
15 |
|
|
|
石杰 |
工程师B08103011400000004 |
土木工程 |
本科 |
07430022010 |
15 |
|
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|
张国祥 |
岩土工程师AY064300166 |
桥梁与隧道工程 |
博士 |
07310134009 |
1 |
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注：1、检测类别应填写：见证取样检测、地基基础检测等名称,每类检测资质均应单独填写此表。2、本表所列检测人员数量必须满足《建设工程质量检测管理办法》规定的要求。3、其他应说明的情况也可标注备注栏中。 |
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六、本机构持检测证书的专业技术人员情况总表
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序号 |
姓名 |
性别 |
年龄 |
职务 |
学历 |
专业 |
职称 |
身份证号码 |
取得检测 证书类别 |
从事检测 工作年限 |
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七、主要仪器设备（检测项目）及其检定/校准一览表
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检测项目 |
主要仪器设备 名称/型号/规格 |
技 术 指 标 |
检定/ 校准机构 |
有效 日期 |
自检/校项目 |
自检/校规范名称及编号 |
备注 （比对情况） |
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测量范围 |
准确度等级/不确定度 |
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